Yo, {{nombre}}, identificado(a) con cédula {{cedula}}, declaro que he sido informado(a) de forma clara sobre el procedimiento de {{servicio}} que se me realizará en esta fecha ({{fecha}}), incluyendo sus beneficios, riesgos, posibles efectos secundarios y cuidados posteriores.
Confirmo que he podido resolver mis dudas con el personal a cargo y que doy mi consentimiento de manera libre, voluntaria e informada para la realización de este procedimiento.
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